청소년 방과후 아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오.

이 름	(한글) (한자)				주민등록번호
사 진	생년월일						성 별
	이 메 일						혈 액 형
	주 소
전 화 번 호	가정)						종 교
휴 대 폰	청소년) 학부모)						지원형태	수급자□ 한부모(부.모)□ 조부모(조부.조모)□ 기타( )□
학 교		(현재) 학년ㆍ반					담임교사
		(2019) 학년ㆍ반					담임교사
성 격				취 미
건 강 상 태		질 병	유□ 무□	키			몸 무 게
장 래 희 망				학 습 수 준			상□ 중□ 하□
주 거 사 항	주거형태	□자가 □전세 □월세 □전월세 □무료 □기타 (보증금\ / 월세\ )
		방( □ 1개 □ 2개 □ 3개 이상), 화장실( □ 공용 □ 개인), 보일러( □ 가스 □ 석유 □ 연탄), 층수( □ 지하 □ 반지하 □ 지상)
	주거환경	□청결 □보통 □불결
특이사항

▣ 청소년 신상

보호자 성명						개인연락처				아동과의 관계
주민번호						직 업				근무지
가족관계 *청소년의 부모님 사항은 필히 기재 요망*
이름		관계		연령			동거유무		기타특이사항(음주,학대,담배,질병,장애 등)
부모							유□ 무□
							유□ 무□
기타 동거인							유□ 무□
							유□ 무□
							유□ 무□
							유□ 무□
							유□ 무□
< 방과후 아카데미 신청동기 >
구비서류			지원형		①기초생활 수급권자 확인서 및 차상위계층 증명서
					②보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 울산성남청소년문화의집 관장 귀하

▣ 보호자 신상