청소년 방과후 아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오.

이 름	(한글) (한자)			생년월일
사 진	성 별			혈 액 형
	주 소
	E-mail(선택)				지원형태	수급자□ 한부모(부.모)□ 조부모(조부.조모)□ 2자녀 이상□ 맞벌이 가정□ 기타( )□
	전화번호 (휴대전화)
학 교		학년ㆍ반			담임교사
(청소년방과후아카데미 신청동기)

▣ 청소년 신상

▣ 보호자 신상

보호자 성명		개인연락처		아동과의 관계
생년월일		직 업
구비서류	우선순위	1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서) 2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등), 소득수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등) ※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
	기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 성남청소년문화의집 관장 귀하

개 인 정 보  취 급 방 침  동 의 서

청소년방과후아카데미(이하 아카데미)는 참가청소년 및 보호자의 개인정보를 중요시하며,

아카데미 서비스를 이용함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.

개인정보	수집 항목	￭ 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 학교, 학년, 반, 사진, 가족정보, 의료정보, 소득정보 및 증빙서류
	수집 이용 목적	￭ 아카데미는 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집 ․ 보유합니다. ￭ 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 참가자 모집 및 청소년 현황 관리, 외부연계프로그램(예_지원사업, 캠프 등) 참가, 개인상담(상담신청 및 확인서발급) 등 청소년방과후아카데미 운영
	보유	￭ 아카데미는 개인정보 수집 및 이용 목적 기간 중에는 사업에 필요한 필수 정보들만 수집하며, 수집된 정보는 내부 개인정보보호 관리체계를 바탕으로 보안·관리됩니다. ￭ 아카데미 사업 이외의 용도로 개인정보를 사용하거나 외부로 유출하지 않습니다.
	수집 및 보유기간	￭ 입학일로부터 졸업 또는 중도포기 및 중도탈락 시까지 ￭ 회계증빙을 위하여 참여 청소년의 개인정보의 경우 국고보조금관리에 관한 법률에 의거 5년 보관(필수)
	제공	￭ 아카데미는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다. - 참가 청소년 및 보호자가 사전에 동의한 경우 - 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우
	동의를 통해 얻은 정보는 사업목적과는 다른 용도로 사용되거나 외부로 유출하지 않습니다.
	위 개인정보 취급방침에 동의합니다.		체크

년     월     일

참 가 자 :              (인)

보 호 자 :             (인)

보호자 동의서

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육한다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인한다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여한다.

4. 청소년이 청소년방과후아카데미에 지각 및 결석을 해야 하는 경우, 사전에 연락하고

공결(병결, 학교 행사 등)하게 될 시 반드시 공결확인서와 증빙서류(진단서, 학교가정통신문

등)를 제출한다.

5. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 많은 관심을 갖는다.

징계 및 퇴학 규정 동의서

1. 수업에 무단결석 월 3회 이상, 무단지각 월 6회 이상 시 경고 후 퇴학 조치할 수 있다.(단, 특별한 사유, 질병, 여행 등에 대해서는 미리 담당자와 상의하고 적절한 조치를 받을 수 있다.)

2. 친구들을 선동하여 방과후아카데미 활동에 피해를 주는 행동(흡연, 음주, 절도 등)이나 무단이탈 등의 행위도 퇴학 조치할 수 있다.

3. 다른 사람의 수업을 방해하거나 불성실한 수업태도(잡담, 장난, 고성방가, 폭력 등) 보일 시 훈계 및 다른 교육적 수단으로 교정하고, 간접적 체벌(벌서기, 반성문 등) 및 정해진 체벌도구를 이용한 직접적 체벌을 실시할 수 있다.

4. 예의에 어긋나는 행동(욕, 폭력, 버릇없는 태도 등)에 대해 처벌을 받을 수 있으며 심할 경우 퇴학 조치할 수 있다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴학 조치를 할 수 있다.

청소년의 보호자로서 울산성남청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며, 징계 및 퇴학 규정사항을 숙지하고 사유가 발생할 시 징계에 따를 것을 동의합니다.

년       월       일

보 호 자              (인)

청 소 년              (인)

응급상황 및 비상연락망

★  응급처리 비상연락 절차  ★

1. 사고 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다. (* 필수 사항)

구분	연락 가능한 시간/ 요일	연락처 (비상시 연락 가능한 번호)
제1 보호자
제2 보호자

2. 보호자와 신속하게 연락이 되지 않을 경우, 알려주신 다음의 사람들(ex조부모님,

형제, 가까운 친척)에게 연락합니다,(* 필수 사항)

성명	학생과의 관계	연락처 (비상시 연락 가능한 번호)

3. 아래에  1,2 순위를 적어 주시고, 의료기관 이름을 써주세요.

(* 단, 위급한 사고 시에는 119 구조대에 연락하겠습니다.)

1)_________ 방과후아카데미에서 지정하는 의료기관(성남동 내 인근병원)

2)_________ 원하시는 의료기관(의료기관 이름:                       )

성남청소년문화의집 청소년방과후아카데미에서 위급상황 발생시 위의 절차에 따라 신속히 처리할 수 있도록 허락할 것에 동의 바랍니다.

년       월       일

보 호 자              (인)

성남청소년문화의집 관장 귀하

【 귀가지도 조사 】

청소년방과후아카데미 너♡나♥들♡이

2021년 1월부터 귀가 지도가 실시됩니다.

해당되는 부분에 체크해주세요.

․․․․․․․․․․․안전히 귀가 지도하겠습니다․․․․․․․․․․

▪학년 :          ▪이름 :

◊ 청소년방과후아카데미 귀가지도 조사 ◊
사는 곳	울산시 중구 동
각 가정에서 아카데미까지의 하교 방법	도보		차량
	소요시간	분	소요시간	분
차량 이동시	희망 하차 장소
	집 근처 큰 건물
	버스정류장에서의 도보시간

*가까운 거리는 담당 선생님과 걸어서 귀가하고, 차량 이동시 집 앞까지 이동은

어려우며 큰 건물, 또는 집근처 도로변에 하차시켜줄 것입니다.

*하차장소는 임의로 변경이 불가하고, 부모님의 동의가 있을 시 변경된 하차 장소에서

내리도록 지도할 것입니다.

초기 면담기록지

성명(청소년)

성별

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년 거주지

가정환경

경제상황

□수급권  □조건부 수급권 □차상위계층   □일반  □기타(              )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □노손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(                   )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(                )

주거환경

□양호 □보통 □열악 □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과, 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여

경제상태

수입

생계

보조비

□무  □유(     만원)

기타지원

□무  □유(     만원)

결연

후원금

□무  □유(     만원)

비공식지원

□무  □유(     만원)

주요

수입원

채무

□무

□유

주거

□ 자가 □ 전세 □ 월세

□영구임대  □기타(        )

주거

형태

방(1개, 2개, 3개, 4개, 5개 이상), 화장실(공용, 개인),

보일러(가스, 석유, 연탄), 층수(지하, 반지하, 지상)

건강상태

키

cm

몸무게

kg

건강상태

□양호 □보통 □보통이하

체 형

□표준  □비만  □허약

아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.

□감기에 잘 걸린다.     □배탈이 자주 난다.         □기관지가 약한다.

□편도선이 자주 붓는다. □자주 머리가 아프다.       □자주 어지럽다.

□코피가 자주난다.      □알레르기 증세가 있다.     □쉽게 피로감을 느낀다.

□차멀미가 심하다.      □생리통이 심하다(여학생)   □자주 변비에 걸린다.

□가슴통증이 있다.      □기침을 자주 한다.         □자주 체한다.

*특이사항* (수술경험이 있거나 섭취할 수 없는 음식이 있으면 적어주세요)

발달특성

학습수준

□상 □중 □하

교우관계

□좋다 □보통 □좋지 않다

따돌림 경험

□예 □아니오

정서

수준

자아존중감

□높다 □보통 □낮다

스트레스

□높다 □보통 □낮다

공격성

□높다 □보통 □낮다

우울성

□높다 □보통 □낮다

위축성

□높다 □보통 □낮다