청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름				생년월일
사 진	성 별			혈 액 형
	주 소
	전화번호			휴대전화
	E-mail(선택)
학 교			학년ㆍ반				담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명			신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)			직 업
구비서류	우선순위	1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서) 2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등),소득수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등) ※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
	기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 성남청소년문화의집 관장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영 (모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년     월     일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

성남청소년문화의집 기관장 귀중

보호자 동의서

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 많은 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있음에 동의하겠습니다.

징계 및 퇴소 규정

1. 수업에 무단결석 월 3회 이상, 무단지각 월 6회 이상 시 경고 후 퇴소 조치할 수 있다.(단, 특별한 사유 질병, 학교 및 가족행사 등에 대해서는 미리 담당자와 상의하고 적절한 조치를 받을 수 있다.) *공결확인서 및 증빙서류 제출

2. 친구들을 선동하여 방과후아카데미 활동에 피해를 주는 행동(흡연, 음주, 절도 등)이나 무단이탈 등의 행위도 퇴소 조치할 수 있다.

3. 다른 사람의 수업을 방해하거나 불성실한 수업태도(잡담, 장난, 고성방가, 폭력 등) 보일 시 훈계 및 다른 교육적 수단으로 교정하고 간접적 체벌(벌서기, 반성문 등)을 실시할 수 있다.

4. 예의에 어긋나는 행동(욕, 폭력, 버릇없는 태도 등)에 대해 처벌을 받을 수 있으며 심할 경우 퇴소 조치할 수 있다.

위 청소년의 보호자로서 성남청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며, 징계 및 퇴소 규정사항을 숙지하고 사유가 발생할 시 규정에 따를 것을 동의합니다.

년      월      일

보 호 자 :              (인)

연 락 처 :

성남청소년문화의집 관장 귀하

응급상황 및 비상연락망

★  응급처리 비상연락 절차  ★

1. 사고 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다. (* 필수 사항)

구분	연락 가능한 시간/ 요일	연락처 (비상시 연락 가능한 번호)
제1 보호자
제2 보호자

2. 보호자와 신속하게 연락이 되지 않을 경우, 알려주신 다음의 사람들(ex조부모님,

형제, 가까운 친척)에게 연락합니다,(* 필수 사항)

성명	학생과의 관계	연락처 (비상시 연락 가능한 번호)

3. 아래에  1,2 순위를 적어 주시고, 의료기관 이름을 써주세요.

(* 단, 위급한 사고 시에는 119 구조대에 연락하겠습니다.)

1)_________ 방과후아카데미에서 지정하는 의료기관(성남동 내 인근병원)

2)_________ 원하시는 의료기관(의료기관 이름:                        )

성남청소년문화의집 청소년방과후아카데미에서 위급상황 발생시 위의 절차에 따라 신속히 처리할 수 있도록 허락할 것에 동의 바랍니다.

년      월      일

보 호 자              (인)

성남청소년문화의집 관장 귀하

【 귀가 지도 조사 】

청소년방과후아카데미 너♡나♥들♡이

2022년 1월부터 귀가 지도가 실시됩니다.

해당되는 부분에 체크해주세요.

______안전히 귀가 지도하겠습니다______

▪학년 :          ▪이름 :

◊ 청소년방과후아카데미 귀가지도 조사 ◊
사는 곳	울산시 중구 동
각 가정에서 아카데미까지의 하교 방법	도보		차량
	소요시간	분	소요시간	분
차량 이동시	희망 하차 장소
	집 근처 큰 건물
	버스정류장에서의 도보시간

*가까운 거리는 걸어서 귀가하고, 귀가차량 이용 시 집 앞까지 이동은 어려우며

큰 건물, 또는 집 근처 도로변에 하차시켜줄 것입니다.

*하차장소는 임의로 변경이 불가하고, 부모님의 동의가 있을 시 변경된 하차 장소에서

내리도록 지도할 것입니다.

초기 면담기록지

성명(청소년)

성별

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                 )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년거주지

*구(군) 동(읍,면,리) 형태로 간략작성

가정환경

경제상황

□수급권  □차상위계층  □일반  □기타(          )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(               )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(           )

주거환경

□양호 □보통 □열악 □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여 유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과 , 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여

경제상태

수입

주요 수입원

기타

보조금(후원금)

* 지원처, 금액 정도

주거

□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타(                )

주거

형태

방(1개, 2개, 3개, 4개, 5개 이상), 화장실(공용, 개인),

보일러(가스, 석유, 연탄), 층수(지하, 반지하, 지상)

건강상태	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
	□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 차다 □기침을 자주 한다
	*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
발달특성	학습수준	□상 □중 □하
	교우관계	□좋다 □보통 □좋지 않다		따돌림 경험	□예 □아니오
	정서 수준	자아존중감	□높다 □보통 □낮다
		스트레스	□높다 □보통 □낮다
		공격성	□높다 □보통 □낮다
		우울성	□높다 □보통 □낮다
		위축성	□높다 □보통 □낮다